【瑞菲樂不良反應(yīng)】
1、不良反應(yīng)（ADRs）的種類一般均與阿法替尼作用機(jī)制即對EGFR的抑制相關(guān)。最常見的不良反應(yīng)為腹瀉和皮膚相關(guān)不良事件，以及口腔炎和甲溝炎?？傮w而言，降低劑量可使常見不良反應(yīng)的發(fā)生率降低。
2、對于阿法替尼40mg（每日一次）治療的患者，因藥物不良反應(yīng)而降低劑量的患者比例LUX-Lung3（1200.32）為57％，LUX-Lung6（1200.34）為33.1％和LUX-Lung8（1200.125）為25％。由于腹瀉和皮疹/痤瘡不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥的患者比例分別為1.3％和0％（LUX-Lung3），0％和2.5％（LUX-Lung6）以及3.8％和2.0％（LUX-Lung8）。
【瑞菲樂禁忌】
阿法替尼禁用于已知對阿法替尼或任何輔料過敏的患者。
【瑞菲樂注意事項】
腹瀉
腹瀉, 包括嚴(yán)重腹瀉, 在阿法替尼治療期間已有報告（見[不良反應(yīng)]）。腹瀉可導(dǎo)致伴有或不伴有腎功能損害的脫水, 在極少的病例中可導(dǎo)致致命結(jié)果。腹瀉通常在治療的最初 2 周內(nèi)發(fā)生。3 級腹瀉最常發(fā)生于治療的最初 6 周內(nèi)。腹瀉的主動管理（包括充足的補(bǔ)液結(jié)合抗腹瀉劑，特別是在治療的最初 6 周內(nèi)）很重要，并且應(yīng)在最初出現(xiàn)腹瀉癥狀時就開始。應(yīng)使用抗腹瀉劑（如洛哌丁胺），如有必要，應(yīng)將劑量遞增至經(jīng)批準(zhǔn)的最高推薦劑量?；颊邞?yīng)隨時可獲取抗腹瀉劑，以便在首次出現(xiàn)腹瀉癥狀時即可開始治療，并持續(xù)到腹瀉停止 12 小時。嚴(yán)重腹瀉的患者（持續(xù)超過 48 小時的 2 級腹瀉或 3 級腹瀉）需要中斷和減少劑量，或停止阿法替尼治療（見[用法用量]）。脫水的患者可能需要經(jīng)靜脈給予電解質(zhì)和液體。
皮膚相關(guān)不良反應(yīng)
在接受阿法替尼治療的患者中已經(jīng)報告了皮疹／痤瘡（見[不良反應(yīng)]）?？傮w上，皮疹都表現(xiàn)為輕度或中度的紅斑性和痤瘡樣皮疹，可在暴露于日光的部位發(fā)生或惡化。對于暴露于日光的患者，建議穿防護(hù)衣，和/或使用防曬品。對皮膚病反應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)（如潤膚劑、抗生素）有利于持續(xù)進(jìn)行阿法替尼治療。
伴有持久或嚴(yán)重皮膚反應(yīng)的患者也可能需要暫時中斷治療、減少劑量（見[用法用量]）、接受額外的治療干預(yù)、以及轉(zhuǎn)診至具有管理這些皮膚病反應(yīng)的經(jīng)驗的專家處。已經(jīng)報道了大皰性、皰性以及剝脫性皮膚病，其中極少病例可能是 Stevens-Johnson 綜合征和中毒性表皮壞死松解癥。如果患者發(fā)生嚴(yán)重大皰性、皰性或剝脫性皮膚病，應(yīng)永久停用阿法替尼治療。
女性、低體重以及潛在的腎功能損害
已經(jīng)觀察到在女性患者、較低體重患者以及有潛在腎功能損害患者中阿法替尼暴露量更高（見[藥代動力學(xué)]）。這可導(dǎo)致發(fā)生 EGFR 介導(dǎo)的不良事件的風(fēng)險更高，如腹瀉、皮疹／痤瘡和口腔炎。建議密切監(jiān)測具有這些風(fēng)險因素的患者。
間質(zhì)性肺疾?。↖LD）
不同臨床試驗中接受阿法替尼治療的 4257 例患者中，有 1.6％ 發(fā)生間質(zhì)性肺疾病或者 ILD 樣不良反應(yīng)（例如，肺浸潤、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征或過敏性肺泡炎），其中 0.4％ 死亡。亞裔患者（2.3％；38/1657）相比白人患者（1.0％；23/2241）的 ILD 發(fā)生率更高。在 LUX-Lung3 中，阿法替尼治療患者中 3 級或以上 ILD 的發(fā)生率為 1.3％，并導(dǎo)致 1％ 死亡。在 LUX-Lung8 中，阿法替尼治療患者中 3 級或以上 ILD 的發(fā)生率為 0.9％，并導(dǎo)致 0.8％ 的死亡。尚未對有 ILD 病史的患者進(jìn)行研究。應(yīng)對出現(xiàn)肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽、發(fā)燒）急性發(fā)作和/或不可解釋惡化的所有患者進(jìn)行仔細(xì)的評估以排除 ILD。應(yīng)中斷阿法替尼治療，并對這些癥狀進(jìn)行研究。如果確診 ILD，則應(yīng)永久停用阿法替尼，并且必要時采取適當(dāng)?shù)闹委煟ㄒ奫用法用量]）。
嚴(yán)重肝功能損害
已經(jīng)報道了有少于 1％ 的患者在阿法替尼治療期間發(fā)生了肝功能衰竭，包括死亡。在這些患者中，混雜因素包括既存肝病和/或與潛在惡性腫瘤進(jìn)展相關(guān)的合并癥。對于預(yù)先存在肝病的患者，建議定期檢查肝功能。肝功能發(fā)生惡化的患者可能需要中斷阿法替尼治療（見[用法用量]）。對于在應(yīng)用阿法替尼期間發(fā)生嚴(yán)重肝功能損害的患者，應(yīng)停用阿法替尼。
角膜炎
出現(xiàn)急性或惡化的眼部炎癥、流淚、光敏感、視力模糊、眼痛和/或紅眼等癥狀應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至眼科專家。如果診斷證實有潰瘍性角膜炎，應(yīng)中斷或停止阿法替尼治療。如果診斷是角膜炎，應(yīng)仔細(xì)考量繼續(xù)治療的獲益和風(fēng)險。對于有角膜炎、潰瘍性角膜炎或嚴(yán)重干眼癥病史的患者，應(yīng)慎用阿法替尼。使用隱形眼鏡也是角膜炎和潰瘍的風(fēng)險因素（見[不良反應(yīng)]）。 左心室功能
左心室功能不全與 HER2 抑制有關(guān)。現(xiàn)有的臨床試驗數(shù)據(jù)未提示阿法替尼會對心臟收縮力造成不良影響。但是，尚未在左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）異?；蛴袊?yán)重心臟病史的患者中研究阿法替尼。對于有心臟風(fēng)險因素的患者和具有影響 LVEF 的條件的患者，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行心臟監(jiān)測（包括在基線時和在阿法替尼治療期間評估 LVEF）。對于在治療期間發(fā)生相關(guān)心臟體征/癥狀的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行心臟監(jiān)測（包括 LVEF 評估）。
對于射血分?jǐn)?shù)低于正常下限的患者，應(yīng)考慮心臟科會診及中斷或停止阿法替尼治療。
P-糖蛋白（P-gp）相互作用
如果在阿法替尼之前給予 P-gp 強(qiáng)抑制劑，可能會導(dǎo)致阿法替尼暴露量增加，因此應(yīng)慎用。如果需要使用 P-gp 抑制劑，應(yīng)與阿法替尼同時給藥或在其之后給藥。與 P-gp 強(qiáng)誘導(dǎo)劑同時治療可能會減少阿法替尼的暴露量（見[用法用量]、[藥物相互作用]和[藥代動力學(xué)]）。
對駕駛和機(jī)械操作能力的影響
阿法替尼對駕駛和機(jī)器操作能力的影響較小。在治療期間，部分患者報告的眼部不良反應(yīng)（結(jié)膜炎，干眼癥，角膜炎），這可能會影響患者駕駛或操作機(jī)械的能力。
【瑞菲樂孕婦及哺乳期婦女用藥】
妊娠
阿法替尼的非臨床研究顯示，當(dāng)達(dá)到（含）母體致死劑量水平時沒有致畸現(xiàn)象。不良改變限于出現(xiàn)明顯毒性劑量水平（見[藥理毒理]）
沒有孕婦使用阿法替尼的研究。因此對人體的潛在風(fēng)險未知。應(yīng)建議育齡婦女在接受阿法替尼期間避免懷孕。治療期間以及末次給藥后至少 2 周內(nèi)應(yīng)采取充分的避孕措施。如果在妊娠期間使用阿法替尼或患者在接受阿法替尼治療期間懷孕，應(yīng)告知患者藥物對胎兒的潛在危害。
哺乳
基于非臨床數(shù)據(jù)（見[藥理毒理]），阿法替尼有可能被排泄到人乳汁中，不能排除哺育小孩帶來的風(fēng)險。應(yīng)建議母親在接受阿法替尼治療時停止母乳喂養(yǎng)。
生育
尚未對阿法替尼進(jìn)行人體生育力影響的研究?，F(xiàn)有的非臨床毒理學(xué)數(shù)據(jù)已發(fā)現(xiàn)較高的劑量對生殖器官有影響（見[藥理毒理]）。因此，不能排除阿法替尼治療對人類生育力有不良影響。
【瑞菲樂兒童用藥】
尚未在兒科患者中研究本品的安全性和有效性。因此，不推薦兒童或青少年接受本品治療。
【瑞菲樂老年用藥】
無需基于患者年齡、種族或性別調(diào)整劑量（見[藥代動力學(xué)]）。
【瑞菲樂藥物相互作用】
P-糖蛋白（P-gp）相互作用
根據(jù)體外試驗數(shù)據(jù)，阿法替尼是p-gp的一個底物。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)，與p-gp抑制劑或誘導(dǎo)劑同時用藥可能會改變阿法替尼的暴露量。藥物相互作用試驗結(jié)果證實，只要與本品同時給藥或在其后給藥，p-gp抑制劑（如利托那韋）可安全地與本品聯(lián)合使用。如果在本品之前給藥，p-gp強(qiáng)抑制劑（包括但不限于利托那韋、環(huán)孢霉素A、酮康唑、伊曲康唑、紅霉素、維拉帕米、奎尼丁、他克莫司、奈非那韋、沙奎那韋和胺碘酮）可能會增加阿法替尼的暴露量，應(yīng)慎用（見[用法用量]、[注意事項]和[藥代動力學(xué)]）。
P-gp強(qiáng)誘導(dǎo)劑（包括但不限于利福平、卡馬西平、苯妥因、苯巴比妥或貫葉連翹）可能會減少阿法替尼的暴露量。（見[注意事項]和[藥代動力學(xué)]）。3、食物對阿法替尼的影響：本品與高脂餐同服會導(dǎo)致阿法替尼暴露量顯著降低，Cmax降低約50％，AUC0-∞降低約39％。本品不應(yīng)與食物同服（見[用法用量]和[藥代動力學(xué)]）。
阿法替尼與高脂餐同服會導(dǎo)致阿法替尼暴露量顯著江都，Cmax降低約50％，AUC0-∞降低約39％。阿法替尼不應(yīng)與食物同服（見[用法用量]和[藥代動力學(xué)]）。
【瑞菲樂藥物過量】
癥狀
在I期臨床試驗中有限的患者中進(jìn)行研究的本品最高劑量為160mg，每日1次，連續(xù)3日和100mg，每日1次，連續(xù)2周。該劑量的不良反應(yīng)主要是皮膚?。ㄆふ?痤瘡）和胃腸道事件（特別是腹瀉）。2名各攝入360mg阿法替尼（作為混合服藥的一部分）的健康青少年的藥物過量相關(guān)不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、乏力、頭暈、頭痛、腹痛和淀粉酶升高（＜1.5倍ULN）。2名受試者都從這些不良事件中恢復(fù)。
治療
阿法替尼藥物過量沒有專門的解毒劑。當(dāng)懷疑藥物過量時，應(yīng)停止給予本品，并采取支持治療。
如果有指征，可通過催吐或洗胃來清除未吸收的阿法替尼。
【瑞菲樂藥理毒理】
藥理作用
阿法替尼與EGFR（ErbB1），HER2（ErbB2）和HER4（ErbB4）的激酶區(qū)域共價結(jié)合，不可逆地抑制酪氨酸激酶自磷酸化，導(dǎo)致ErbB信號下調(diào)。
在患者達(dá)到濃度下阿法替尼抑制自體磷酸化，對部分細(xì)胞系的體外增殖表現(xiàn)出抑制作用，這些細(xì)胞系表達(dá)野生型EGFR、或表達(dá)選擇性EGFR外顯子19缺失突變或外顯子21L858R突變（包括某些表達(dá)繼發(fā)T790M突變的細(xì)胞系）。此外阿法替尼還抑制HER2過表達(dá)細(xì)胞系的體外增殖。荷瘤裸鼠給予阿法替尼，腫瘤生長受到抑制，這些腫瘤模型有的過量表達(dá)野生型EGFR或HER2，有的具有EGFRL858R/T790M雙突變。
毒理研究
重復(fù)給藥毒性試驗：在經(jīng)口重復(fù)給藥毒性試驗（大鼠給藥達(dá)26周，小型豬給藥達(dá)52周）中，主要毒性靶器官為皮膚（大鼠真皮變化、上皮萎縮以及毛囊炎）、胃腸道（大鼠和小型豬腹瀉、胃糜爛、上皮萎縮）和腎臟（大鼠腎乳頭壞死）。上述變化可發(fā)生在臨床治療相關(guān)暴露量之下、范圍內(nèi)或之上。在兩個動物種屬中均可見多器官發(fā)生藥理作用介導(dǎo)的上皮萎縮。
遺傳毒性：阿法替尼在Ames試驗中有1個細(xì)菌實驗株中出現(xiàn)了反應(yīng)范圍上限的陽性反應(yīng)；阿法替尼在非細(xì)胞毒性濃度下的體外染色體畸變試驗、體內(nèi)骨髓微核試驗、體內(nèi)彗星試驗以及MutaTM小鼠經(jīng)口給藥4周的致突變試驗中結(jié)果均為陰性。
生殖毒性：在一項生育力試驗中，雌雄大鼠每日經(jīng)口給予阿法替尼4、6或8mg/kg。雄性大鼠在6mg/kg（約為推薦人用劑量每日40mg時的AUC水平）或更高劑量下，精子數(shù)減少或無精子的發(fā)生率升高，但總體生育力未見影響；一般毒理試驗可見睪丸細(xì)胞凋亡以及精囊和前列腺萎縮發(fā)生率增高，支持上述精子計數(shù)降低的結(jié)果。8mg/kg（約為推薦人用劑量每日40mg時AUC的0.63倍）劑量組雌性動物的黃體數(shù)輕度升高，并伴有因早期吸收而著床后丟失的輕度升高。在一項重復(fù)給藥4周毒性試驗中，各給藥組雌性大鼠卵巢重量降低，2周恢復(fù)期結(jié)束尚未完全恢復(fù)。
兔胚胎-胎仔發(fā)育毒性試驗中，妊娠兔給予阿法替尼5mg/kg（約為推薦人用劑量每日40mg時AUC的0.2倍）或更高劑量，可見著床后丟失增加，出現(xiàn)母體毒性的動物中可見妊娠晚期流產(chǎn)。給藥劑量為10mg/kg（約為推薦人用劑量每日40mg時AUC的0.7倍）時，可見胎仔體重減輕，胎仔短小、內(nèi)臟和皮膚變異的發(fā)生率增加。大鼠胚胎，胎仔發(fā)育毒性試驗中，16mg/kg劑量（約為推薦人用劑量每日40mg時AUC的2倍）可見骨骼變異（包括骨化不完全或骨化延遲）和胎仔體重減輕。
大鼠放射性研究結(jié)果顯示，阿法替尼可進(jìn)入乳汁，藥后1h和6h時，乳汁中的平均濃度大約是相應(yīng)血漿濃度的80倍和150倍。
致癌性：尚未進(jìn)行致癌性試驗。
光毒性：體外光毒性檢測提示阿法替尼具有光毒性。
【瑞菲樂藥代動力學(xué)】
吸收和分布
本品口服給藥后大約2-5小時觀察到阿法替尼的最大血藥濃度（Cmax）。阿法替尼劑量范圍從20mg至50mg時，平均Cmax和AUC0-∞值有略微超出比例的升高。高脂餐時給藥與空腹?fàn)顟B(tài)給藥相比，阿法替尼的全身暴露量減少50％（Cmax）和39％（AUC0-∞）基于來自各種腫瘤類型的臨床試驗的群體藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)，在服用阿法替尼前3小時內(nèi)或之后1小時內(nèi)進(jìn)餐時，觀察到AUCt,ss平均降低26％。因此，在服用本品之前至少3小時內(nèi)并且之后至少1小時內(nèi)不應(yīng)進(jìn)食（見[用法用量]和[藥物相互作用]）。給予本品之后，與口服溶液相比，平均相對生物利用度是92％（校正的AUC（0-∞）幾何平均值比值）。
在體外，阿法替尼與人血漿蛋白的結(jié)合率大約是95％。
代謝和排泄
阿法替尼在體內(nèi)的酶促代謝反應(yīng)可忽略。阿法替尼的主要循環(huán)代謝物是蛋白質(zhì)共價加合物。
給予15mg阿法替尼口服溶液后，在糞便中可回收85.4％的劑量，尿液中可回收4.3％。母體化合物阿法替尼占回收劑量的88％。表觀終末半衰期是37小時。阿法替尼在多次給藥后8天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血漿濃度，造成藥物蓄積2.77倍（AUC）和2.11倍（Cmax）。
腎功能損害：阿法替尼單次給藥通過腎臟的排泄量不足5％。尚未專門在腎功能損害患者中研究本品的安全性、藥代動力學(xué)和有效性?；趤碜愿鞣N腫瘤類型的臨床試驗的群體藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)，對于輕度或中度腎功能損害的患者無需調(diào)整劑量（見“特殊人群的群體藥代動力學(xué)分析”和[用法用量]）。
肝功能損害：阿法替尼主要通過膽汁/糞便排泄消除。阿法替尼50mg單次給藥后，輕度（ChildPughA級）或中度（ChildPughB級）肝功能損害的受試者與健康志愿者相比暴露量相似。這與來自各種類型腫瘤的臨床試驗的群體藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)是一致的（見“特殊人群的群體藥代動力學(xué)分析\\\"）。對于輕度或中度肝功能損害的患者無需調(diào)整起始劑量（見[用法用量]）。尚未在嚴(yán)重（ChildPughC級）肝功能不全的患者中研究阿法替尼的藥代動力學(xué)（見[注意事項]）。
特殊人群的群體藥代動力學(xué)分析：
在接受阿法替尼單藥治療的927例癌癥患者（764例NSCLC）中進(jìn)行了群體藥代動力學(xué)分析。對于以下任何己檢測的協(xié)變量都無需調(diào)整起始劑量。
年齡：沒有觀察到年齡（范圍：28-87歲）對阿法替尼的藥代動力學(xué)有顯著影響。
體重：相對于1例體重62kg（總體患者人群的中位體重）的患者，1例42kg（第2.5百分位數(shù)）的患者的血漿暴露量（AUCt，ss）增加26％。1例95kg（第97.5百分位數(shù)）的患者減少22％。
性別：女性患者的血漿暴露量（AUCt，ss，已校正體重）比男性患者高15％。
種族：亞洲人和高加索人患者的阿法替尼藥代動力學(xué)沒有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。也沒有檢測到美洲印第安人/阿拉斯加土著或黑人患者之間的藥代動力學(xué)有明顯差異（基于這些人群的有限數(shù)據(jù)，927例患者中分別有6例和9例納入了分析）
腎功能損害：隨著肌酐清除率（CrCL）降低，阿法替尼的暴露量中度增加，即與CrCL為79mL/min（分析的總體患者人群的中位CrCL）的患者相比，CrCL為60或30mL/min的患者的阿法替尼的暴露量（AUCt，ss）分別增加13％和42％，而CrCL為90或120mL/min的患者的暴露量分別減少6％和20％。
肝功能損害：通過異常肝功能檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)的輕度和中度肝功能損害的患者的阿法替尼暴露量沒有任何顯著改變。
其他患者特征/內(nèi)在因素：對阿法替尼暴露量有顯著影響的其他患者特征/內(nèi)在因素包括：ECOG功能狀態(tài)評分、乳酸脫氫酶水平、堿性磷酸酶水平和總蛋白水平。這些協(xié)變量的單獨(dú)影響不具有臨床意義。
吸煙史、飲酒或肝轉(zhuǎn)移不會顯著影響阿法替尼的藥代動力學(xué)。
藥代動力學(xué)相互作用：
藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白：P-糖蛋白（P-gp）
P-糖蛋白抑制劑和誘導(dǎo)劑對阿法替尼的作用：
進(jìn)行了2項試驗來評估利托那韋（一種p-gp強(qiáng)抑制劑）對阿法替尼藥代動力學(xué)的影響。在1項試驗中，研究了利托那韋（200mg，每日2次，連續(xù)3天）與單次40mg本品同時給藥或在其之后6小時給藥時，阿法替尼的相對生物利用度。與利托那韋同時給藥時，阿法替尼的相對生物利用度是119％（AUC0-∞）和104％（Cmax），當(dāng)利托那韋在阿法替尼之后6小時給藥時，阿法替尼的相對生物利用度是111％（AUC0-∞）和105％（Cmax）O在第2項試驗中，當(dāng)利托那韋（200mg，每天2次，連續(xù)3天）在單次20mg阿法替尼之前1小時給藥時，阿法替尼的暴露量增加48％（AUC0-∞）和39％（Cmax）（見[用法用量]、[注意事項]，以及[藥物相互作用]）。
采用利福平（一種p-gp強(qiáng)誘導(dǎo)劑）預(yù)先治療（每日600mg，連續(xù)7天）可在40mg阿法替尼單次給藥后將阿法替尼的血漿暴露量降低34％（AUC0-∞）和22％（Cmax）（見[注意事項]和[藥物相互作用]）。
阿法替尼對P-gp底物的作用：基于體外試驗數(shù)據(jù)，阿法替尼是P-gp的一個中度抑制劑。因此阿法替尼治療不太可能會引起其他P-gp底物血漿濃度的變化。
乳腺癌耐藥蛋白（BCRP）：體外研究顯示阿法替尼是轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白BCRP的一個底物和抑制劑。
藥物攝取轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)：體外數(shù)據(jù)顯示因OATB1B1、OATP1B3、OATP2B1、OAT1、OAT3、OCT1、OCT2和OCT3轉(zhuǎn)運(yùn)抑制而引起阿法替尼藥物-藥物相互作用是不大可能的。
藥物代謝酶：
細(xì)胞色素P450（CYP）酶：CYP酶誘導(dǎo)劑和抑制劑對阿法替尼的作用：體外數(shù)據(jù)顯示，因伴隨用藥引起CYP酶抑制或誘導(dǎo)不太可能引起阿法替尼藥物-藥物相互作用。人體研究發(fā)現(xiàn)，酶促代謝反應(yīng)對阿法替尼代謝的作用可忽略。大約2％的阿法替尼劑量通過FM03代謝，而CYP3A4依賴的N-去甲基化量太低，無法定量檢測。
阿法替尼對CYP酶的作用:阿法替尼不是CYP酶的抑制劑或誘導(dǎo)劑。因此，本品不太可能會影響其他依賴CYP酶的藥物的代謝。
UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1（UGT1A1）：體外數(shù)據(jù)顯示，因UGT1A1抑制引起阿法替尼藥物-藥物相互作用是不太可能的。

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