我一老朋友最近跟我說，這段時(shí)間不知道怎么回事,總是感覺自己厭食,惡心,甚至想吐。還以為自己工作壓力大累了,于是就臥床休息了幾天,但是都不見好轉(zhuǎn),似乎更加嚴(yán)重不舒服了,食欲衰減的厲害,腹部還會(huì)疼痛,感到非常的痛苦。
    腎功能不全的患者：肌酐清除率<50ml/min，包括血透析或capd的患者，建議調(diào)整恩替卡韋的給藥劑量;肝移植受體患者：恩替卡韋治療肝移植受體的安全性和有效性尚不清楚。如果認(rèn)為肝移植受體需要接受恩替卡韋治療，其曾經(jīng)或正在接受可能影響腎功能的免疫抑制，如：環(huán)孢菌素或他克莫司的治療，應(yīng)在恩替卡韋給藥前及給藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測腎功能；患者須知：患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用恩替卡韋，并告知醫(yī)生任何新出現(xiàn)的癥狀及合并用藥情況。應(yīng)告知患者如果停藥有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肝臟病情加重，所以應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下改變治療方法；患者在開始恩替卡韋治療前，需要進(jìn)行hiv抗體的檢測。應(yīng)告知患者如果感染了hiv而未接受有效的hiv藥物治療，恩替卡韋可能會(huì)增加對(duì)hiv藥物治療耐藥的機(jī)會(huì)；使用恩替卡韋治療并不能降低經(jīng)性接觸或污染血源傳播hbv的危險(xiǎn)性。因此，需要采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。

    一、適應(yīng)癥的選擇，要選擇處于免疫活化期的慢乙肝病人，而非攜帶者。因?yàn)槊庖吣褪艿娜税l(fā)生耐藥的幾率很高，而處于免疫活化期的患者本身機(jī)體免疫在和病毒斗爭，再加上藥物就可以雙管齊下，這樣發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低。

    二、藥物的選擇，即首先選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物，可以降低長期治療耐藥的發(fā)生。

    三、適當(dāng)應(yīng)用聯(lián)合治療。初始聯(lián)合治療一直存在爭議，指南也沒有明確推薦。但是，對(duì)于肝硬化且高病毒載量的病人，可以建議初始聯(lián)合治療，主要是拉米夫定和阿德福韋的初始聯(lián)合治療。但這兩個(gè)藥聯(lián)合是否就比單用恩替卡韋效果好，目前沒有太多的資料。此外，國產(chǎn)拉米夫定和阿德福韋聯(lián)用的價(jià)錢還是比單用恩替卡韋便宜。所以，從經(jīng)濟(jì)等方面考慮，聯(lián)合治療也是一個(gè)降低耐藥發(fā)生概率的方法。

    四、耐藥監(jiān)測、隨訪，從而實(shí)施優(yōu)化治療、個(gè)體化治療（也是路線圖的概念）。使用核苷類似物以后，如果沒有選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物，就一定要隨訪監(jiān)測。一般以半年作為評(píng)價(jià)點(diǎn)，如果效果好，就繼續(xù)使用；如果不好，就要趕緊進(jìn)行調(diào)整。這是降低耐藥發(fā)生的一個(gè)重要的手段。

    因此，是在初始選擇的時(shí)候就要考慮選擇方案，監(jiān)測過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥并挽救治療，從而減少耐藥的發(fā)生、降低肝炎的活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。
    
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